Mini-test clínico: Diagnóstico y tratamiento de la apendicitis

La apendicitis, una inflamación del revestimiento interno del apéndice vermiforme que se extiende a otras regiones de éste, es una de las urgencias quirúrgicas más frecuentes y sigue siendo la causa más común de dolor abdominal agudo. La apendicectomía tiene una tasa de complicaciones de 4 a 15 % y conlleva costos económicos y malestar por la hospitalización y la cirugía.

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¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el cuadro clínico y la exploración física de la apendicitis es correcta?

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Bases para la respuesta

Los hallazgos de la exploración más específicos de la apendicitis son el signo de Blumberg, el dolor a la percusión, la rigidez y la defensa abdominal. Aun cuando 96 % de los pacientes presenta dolor en la fosa iliaca derecha, no es un hallazgo específico. Pocas veces el dolor se localiza en la fosa iliaca izquierda como manifestación de la apendicitis en pacientes con transposición visceral o en aquellos con un apéndice largo que se extiende hasta la fosa iliaca izquierda.

El dolor a la palpación en la fosa iliaca derecha en el punto de McBurney es el signo más importante en estos pacientes.

El cuadro clínico típico de anorexia y dolor umbilical seguidos de náusea, dolor en fosa iliaca derecha y vómito solo está presente en 50 % de los pacientes. Hasta 18 % presenta diarrea o estreñimiento, y su presencia no debe descartar una posible apendicitis.

La náusea está presente en 61 a 92 % de los pacientes, y la anorexia en 74 a 78 %. Ninguno de estos hallazgos difiere estadísticamente de aquéllos en pacientes que acuden a urgencias con otras causas de dolor abdominal. Además, el vómito casi siempre aparece después del inicio del dolor. La presencia de vómito antes del dolor indica la una obstrucción intestinal y obliga a reconsiderar el diagnóstico de apendicitis.

La duración de los síntomas es menor de 48 horas en 80 % de los adultos, pero en personas de edad avanzada y en pacientes con perforación, la duración puede ser mayor. Aproximadamente 2 % de los pacientes refieren dolor durante más de 2 semas; 23 % tiene antecedente de un dolor parecido que no descarta la posibilidad de apendicitis.


¿Cuál de las siguientes pruebas es más apropiada para obtener imágenes en pacientes con sospecha de apendicitis, dolor en fosa iliaca derecha, fiebre y leucocitosis?

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Bases para la respuesta

Según el American College of Radiology, la tomografía computarizada del abdomen y la pelvis con contraste intravenoso es apropiada en pacientes con dolor en fosa iliaca derecha, fiebre y leucocitosis con sospecha de apendicitis. Las siguientes pruebas de imagen pueden estar indicadas, dependiendo de otros factores:

  1. a) Ecografía abdominal.
  2. b) Imagen de resonancia magnética abdominopélvica con y sin contraste intravenoso.
  3. c) Ecografía pélvica.
  4. d) Resonancia magnética del abdomen y la pelvis sin contraste IV.

Las siguientes pruebas de imagen no están indicadas habitualmente en estos pacientes:

  1. a) Tomografía computarizada abdominopélvica con y sin contraste intravenoso.
  2. b) Radiografía abdominal.
  3. c) Enema opaco.
  4. d) Gammagrafía abdominopélvica con leucocitos marcados con tecnecio-99m.

A pesar de que las pruebas de laboratorio no son específicas de apendicitis, pueden ser útiles en determinados pacientes.

¿Cuál de estas afirmaciones es cierta en relación con las pruebas de laboratorio en la apendicitis?

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Bases para la respuesta

Según un artículo de Bolandparvaz y colaboradores, la concentración urinaria de ácido 5-hidroxindolacético puede ser un marcador temprano de apendicitis. La razón es la gran cantidad de células secretorias de serotonina presentes en el apéndice. Los investigadores observaron que la concentración aumentaba de manera estadísticamente significativa en la apendicitis aguda, y bajaba cuando la inflamación evolucionaba a necrosis del apéndice. Por tanto, este descenso puede podría ser un signo temprano de perforación del apéndice.

Los estudios coinciden en que 80 a 85 % de los adultos con apendicitis tienen > 10 500 leucocitos/mm3.  La mayoría de los pacientes presenta > 75 % neutrófilos. Menos de 4 % de los pacientes con apendicitis tiene < 10 500 leucocitos/mm3 y < 75 % neutrófilos.

La proteína C reactiva es un reactante de fase aguda sintetizado en el hígado en respuesta a infección o inflamación y aumenta rápidamente en las primeras 12 horas. También es útil para diagnosticar la apendicitis, pero es poco específica y no sirve para determinar la localización de la infección.

Los análisis de orina pueden ser de utilidad para diferenciar la apendicitis de otras patologías de las vías urinarias. Los pacientes con apendicitis pueden presentar piuria leve por la relación del apéndice con el uréter derecho. La piuria intensa es más frecuente en las infecciones urinarias. La proteinuria y la hematuria indican una enfermedad genitourinaria o un trastorno de la coagulación.


¿Cuál de los siguientes tratamientos está indicado generalmente en pacientes que solo tienen un flemón o una masa pequeña?

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Bases para la respuesta

La apendicetomía sigue siendo el único tratamiento curativo de la apendicitis, pero el tratamiento de los pacientes con una masa apendicular puede dividirse generalmente en tres tipos:

  1. a) Pacientes con un flemón o un absceso pequeño: después de tratamiento antibiótico intravenoso puede realizarse una apendicectomía diferida a las 4 – 6 semanas.
  2. b) Pacientes con un absceso más grande bien definido: después de drenaje percutáneo y antibioticoterapia intravenosa el paciente puede recibir el alta con un catéter. Puede realizarse una apendicectomía diferida cuando cierre la fístula.
  3. c) Los pacientes con un absceso multicompartimental: estos pacientes requieren un drenaje quirúrgico inmediato.

Aun cuando el tratamiento no quirúrgico de la apendicitis aguda genera controversia, los antibióticos tienen una función importante en el tratamiento de los pacientes con esta patología. Un estudio aleatorizado con datos de 5 años de seguimiento encontró que los antibióticos pueden ser una alternativa viable a la cirugía en pacientes con apendicitis aguda no complicada.

Los antibióticos usados en pacientes con apendicitis deben tener cobertura aeróbica y anaeróbica. La duración de la administración está muy relacionada con la fase de la apendicitis en el momento del diagnóstico, teniendo en cuenta los hallazgos intraoperatorios o la evolución posoperatoria.


¿Cuál de las siguientes afirmaciones en relación con la apendicetomía es cierta?

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Bases para la respuesta

Fair y sus colaboradores usaron los datos del proyecto nacional de mejora de la calidad quirúrgica del American College of Surgeons para evaluar la morbimortalidad de la intervención a los 30 días (apendicectomía abierta o laparoscópica) en diferentes periodos (ajustados por factores de riesgo preoperatorios), y encontraron resultados similares cuando la apendicectomía se realizó antes de 24 horas y entre 24 a 48 horas. Sin embargo, un retraso en la intervención de más de 48 horas estaba asociado a aumento al doble del riesgo de complicaciones.

 

En otro estudio, Boomer y sus colaboradores hallaron que el retraso de la apendicectomía (de 16 horas desde la llegada a urgencias o de 12 horas desde el ingreso) en niños no aumentó la tasa de infecciones quirúrgicas.

 

Se ha comprobado la eficacia de los antibióticos preoperatorios para bajar la tasa de infecciones quirúrgicas posoperatorias en varios estudios prospectivos comparativos, y deben administrarse en colaboración con el cirujano.

 

Deben administrarse antibióticos con cobertura anaerobia y gramnegativa de amplio espectro. En pacientes alérgicos a la penicilina deben evitarse los antibióticos betalactámicos y las cefalosporinas. Los carbapenémicos son una buena opción en estos pacientes. Las embarazadas deben recibir antibióticos de la categoría A o B para embarazo.

 

Según la guía del 2010 de la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, las indicaciones de apendicetomía laparoscópica son las mismas que las de la apendicetomía abierta:

 

  1. a) Apendicitis no complicada.
  2. b) Apendicitis infantil.
  3. c) Sospecha de apendicitis en embarazadas.

Según la guía de la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, la apendicectomía laparoscópica es más apropiada en:

 

  1. a) Apendicitis perforada.
  2. b) Apendicitis en pacientes de edad avanzada.

c) Apendicitis en pacientes con obesidad.