Parálisis de Bell

Hemiparálisis facial periférica

La hemiparálisis facial periférica, llamada también parálisis de Bell o parálisis facial idiopática, es una parálisis aguda del nervio facial neuromotor inferior, unilateral y periférica, que se resuelve gradualmente con el tiempo en 80-90% de los casos. Es la causa más común de parálisis facial unilateral en todo el mundo y representa de 60 a 75% de los casos de parálisis facial unilateral aguda.

¿Estás familiarizado con los aspectos clave de la parálisis de Bell, incluidas las mejores prácticas para su diagnóstico y tratamiento?


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PREGUNTA 1


¿Cuál de los siguientes enunciados es más preciso sobre la epidemiología y etiología de la parálisis de Bell?

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Bases para la respuesta

Las personas con diabetes tienen mayor riesgo de verse afectadas por la parálisis de Bell, en comparación con las personas sin diabetes [1]. Por tanto, la medición de los niveles de glucosa en sangre en el momento del diagnóstico de la parálisis de Bell puede revelar diabetes no diagnosticada. Los pacientes con diabetes son más propensos a tener sólo una recuperación parcial que las personas sin diabetes, y la recurrencia de la parálisis de Bell también es más común entre los pacientes con diabetes.

La parálisis de Bell parece afectar a pacientes de uno u otro género por igual [2]. Sin embargo, las mujeres jóvenes de 10 a 19 años tienen más probabilidades de verse afectadas que los hombres en el mismo grupo de edad.

En general, la parálisis de Bell ocurre más comúnmente en adultos [2]. Se observa un predominio ligeramente elevado en pacientes mayores de 65 años (59 casos por cada 100 000 personas), y se observa una tasa de incidencia más baja en niños menores de 13 años (13 casos por cada 100 000 personas).

La incidencia más baja se encuentra en personas menores de 10 años, y la más alta en individuos de 60 años o más. Las edades pico se registran entre los 20 y los 40 años. La enfermedad también se presenta en personas mayores de 70 años.

Aun cuando se puede presentar parálisis de Bell izquierda y derecha simultáneamente, ésta es poco frecuente: representa sólo 23% de la parálisis facial bilateral y tiene una tasa de incidencia menor que 1% respecto de la parálisis del nervio facial unilateral [2]. La mayoría de los pacientes con parálisis facial bilateral padecen síndrome de Guillain-Barré, sarcoidosis, enfermedad de Lyme, meningitis (neoplásica o infecciosa) o neurofibromas bilaterales (en pacientes con neurofibromatosis tipo 2).

PREGUNTA 2


¿Cuál de los siguientes enunciados es más preciso sobre la presentación de los pacientes con parálisis de Bell?

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Bases para la respuesta

Alrededor de 50% de los pacientes afectados con parálisis de Bell pueden quejarse de dolor auricular posterior [3]. Con frecuencia el dolor ocurre simultáneamente con la paresia, pero precede a la paresia en 2 a 3 días en aproximadamente 25% de los pacientes. Pregunte al enfermo si ha sufrido una lesión o trauma que pudiera explicar el dolor y la parálisis facial.

El espasmo facial es una complicación muy rara de la parálisis de Bell, que ocurre como una contracción tónica de un lado de la cara. El espasmo facial ocurre más comúnmente en pacientes en la quinta y sexta décadas de la vida. Es más probable que ocurran en momentos de estrés o fatiga y pueden estar presentes durante el sueño. Esta condición puede ocurrir secundariamente a la compresión de la raíz del séptimo nervio por un vaso sanguíneo, tumor o desmielinización de la raíz nerviosa. A veces no se encuentra la etiología.

El inicio de la parálisis de Bell suele ser repentino y los síntomas tienden a alcanzar su punto máximo en menos de 48 horas. Esta aparición repentina puede ser aterradora para los pacientes, quienes a menudo temen haber sufrido un derrame cerebral o un tumor, y que la distorsión de su apariencia facial sea permanente.

Los primeros síntomas incluyen:

  • Debilidad de los músculos faciales.
  • Mal cierre del párpado.
  • Dolor de oído o mastoides (60%).
  • Alteración del gusto (57%).
  • Hiperacusia (30%).
  • Hormigueo o entumecimiento de la mejilla/boca.
  • Epífora.
  • Dolor ocular.
  • Visión borrosa.

PREGUNTA 3


¿Cuál de los siguientes enunciados es más preciso sobre el sistema de clasificación para la parálisis de Bell?

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Bases para la respuesta

En este sistema, los grados I y II de la parálisis de Bell se consideran de buen pronóstico, los grados III y IV representan una disfunción moderada, y los grados V y VI describen los resultados deficientes [4].

El grado VI se define como parálisis facial completa. Los otros grados se definen como incompletos. Una parálisis facial incompleta denota un nervio anatómico, hasta cierto punto, funcionalmente intacto. El grado de la función del nervio facial debe anotarse en el expediente en la visita inicial del paciente.

Grado I es la función facial normal.

Grado II es una disfunción leve. Las características incluyen lo siguiente:

  • Se observa una leve debilidad en una inspección minuciosa.
  • Puede haber ligera sincinesia.
  • La simetría y el tono normal se observan en reposo.
  • El movimiento de la frente es moderado a bueno.
  • El cierre completo del ojo se logra con el mínimo esfuerzo.
  • Se observa leve asimetría en la boca.

Grado III es la disfunción moderada. Se encuentran las siguientes características:

  • Se nota una diferencia obvia, pero no desfigurante, entre los dos lados.
  • Presenta una notable, pero no grave, sincinesia, contractura o espasmo hemifacial.
  • La simetría normal y el tono se observan en reposo.
  • El movimiento de la frente es leve o moderado.
  • El cierre completo del ojo se logra con esfuerzo.
  • Se nota un movimiento de la boca ligeramente débil con el máximo esfuerzo.

El grado IV es una disfunción moderadamente grave. Las señales incluyen lo siguiente:

  • Se observan una franca debilidad y/o una asimetría desfigurante.
  • La simetría y el tono son normales en reposo.
  • No se observa movimiento de la frente.
  • El cierre de los ojos está incompleto.
  • Se nota una boca asimétrica con el máximo esfuerzo.

El grado V es una disfunción grave. Las características incluyen lo siguiente:

  • Sólo se nota un movimiento apenas perceptible.
  • Se observa asimetría en reposo.
  • No se observa movimiento de la frente.
  • El cierre de los ojos está incompleto.
  • El movimiento de la boca es sólo leve.

Grado VI es parálisis total. Se señala lo siguiente:

  • Asimetría bruta.
  • Sin movimiento.

PREGUNTA 4


¿Cuál de los siguientes enunciados es más preciso sobre el tratamiento de los pacientes con parálisis de Bell?

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Bases para la respuesta

De acuerdo con la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation, los médicos no deben solicitar pruebas de laboratorio de rutina ni realizar imágenes de diagnóstico en pacientes con parálisis de Bell de nueva aparición [5].

Los pacientes en riesgo que se beneficiarían de pruebas específicas, como aquellos con sospecha de enfermedad de Lyme, generalmente pueden identificarse según su historial clínico.

Las velocidades de conducción nerviosa y la electromiografía producen una lectura gráfica de las corrientes eléctricas, mostrada al estimular el nervio facial y registrar la excitabilidad que suministra a los músculos faciales.

Estas pruebas pueden ayudar a evaluar los resultados en pacientes con parálisis de Bell persistente y grave. Asimismo, dichas pruebas no son parte del trabajo agudo; son más útiles cuando se realizan de 3 a 10 días después del inicio de la parálisis. Se debe tener en cuenta que la mayoría de los estudios electromiográficos/de conducción nerviosa no muestran anomalías después de 3 semanas de una lesión nerviosa periférica.

La electroneurografía es una prueba fisiológica que utiliza electromiografía para medir objetivamente la diferencia entre los potenciales generados por la musculatura facial en ambos lados de la cara en respuesta a una estimulación eléctrica supramáxima del nervio facial.

Debido a que todas las pruebas de electrodiagnóstico se realizan en el nervio distal al sitio propuesto para la lesión, se necesita tiempo suficiente para que ocurra la degeneración walleriana, generalmente de 48 a 72 horas. Las pruebas deben comenzar 3 días después del inicio de la parálisis completa.

La prueba de excitabilidad de los nervios determina el umbral del estímulo eléctrico necesario para producir contracciones musculares visibles. Esta prueba es difícil técnicamente y tiene una disponibilidad clínica muy limitada.

PREGUNTA 5


¿Cuál de los siguientes enunciados es más preciso sobre el tratamiento de la parálisis de Bell?

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Bases para la respuesta

De acuerdo con las guías clínicas de la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, los médicos deben prescribir esteroides orales dentro de las 72 horas posteriores al inicio de los síntomas a todos los pacientes con parálisis de Bell que tengan 16 años o más [5].

Estas guías clínicas también sugieren que los médicos no deben prescribir tratamiento antiviral oral como monoterapia para pacientes con parálisis de Bell de inicio reciente. Sin embargo, se puede ofrecer tratamiento antiviral oral además de los esteroides orales dentro de las 72 horas posteriores al inicio de los síntomas.

La cirugía puede considerarse en pacientes con parálisis de Bell completa que no han respondido al tratamiento médico y con más de 90% de degeneración axonal, como se muestra en la electromiografía del nervio facial dentro de las 3 semanas del inicio de la parálisis.

En la mayoría de los casos, la lubricación ocular tópica (con lágrimas artificiales durante el día y ungüento oftálmico lubricante durante la noche, u ocasionalmente ungüento día y noche) es suficiente para prevenir las complicaciones de la exposición corneal. Los tapones lagrimales pueden ser útiles si la sequedad de la córnea es un problema persistente.


Bibliografía

1. Adour K, Wingerd J, Doty HE. Prevalence of concurrent diabetes mellitus and idiopathic facial paralysis (Bell’s palsy). Diabetes. May 1975;24(5):449-51. PMID: 1126588.

2. Gilden DH. Clinical practice. Bell’s Palsy. N Engl J Med. 23 Sep 2004 Sep;351(13):1323-31. doi: 10.1056/NEJMcp041120. PMID: 15385659.

3. Peitersen E. The natural history of Bell’s palsy. Am J Otol. Oct 1982;4(2):107-11. PMID: 7148998.

4. Vbrabec JT, Backous DD, Djalilan HR, Gidley PW. Facial Nerve Grading System 2.0. Otolaryngol Head Neck Surg. Abr 2009;140(4):445-50. doi: 10.1016/j.otohns.2008.12.031. PMID: 19328328.

5. Baugh RF, Basura GJ, Ishii LE, Schwartz SR. Clinical Practice Guideline: Bell’s Palsy Executive Summary. Otolaryngol Head Neck Surg. Nov 2013;149(5):656-63. doi: 10.1177/0194599813506835. PMID: 24190889.

6. Adaptado de: Parálisis de Bell, Medscape, 2019.