Trastornos médicos que causan vergüenza al paciente

Los pacientes se enfrentan con frecuencia a preocupaciones de salud que les resulta vergonzoso mencionar incluso a sus médicos de confianza. Aun cuando muchos de los síntomas de esos trastornos son benignos, algunos pueden indicar una condición de salud importante.

¿Estás preparado para ayudar a los pacientes con problemas que les resulta difícil comunicar?

Contesta este breve cuestionario para actualizar y evaluar tus conocimientos sobre afecciones médicas frecuentes que a muchos pacientes les resultan embarazosas.


Actualiza y prueba tus conocimientos con este mini-examen clínico.

PREGUNTA 1


La sudoración excesiva (hiperhidrosis) puede ser una fuente de vergüenza para algunos pacientes. ¿Cuál de las siguientes opciones es más precisa con respecto a la hiperhidrosis?

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Bases para la respuesta

Los criterios diagnósticos que favorecen la hiperhidrosis primaria incluyen sudoración excesiva de seis meses o más de duración, con cuatro o más de los siguientes datos:

  • Sudoración que implica principalmente sitios ecrinos densos (axilas/palmas/plantas/craneofacial).
  • Sudoración bilateral y simétrica.
  • Ausencia de sudoración nocturna.
  • Episodios al menos semanalmente.
  • Inicio a los 25 años o menos.
  • Historia familiar positiva.
  • Deterioro de las actividades diarias.

 

La hiperhidrosis puede ser idiopática o secundaria a otras enfermedades, trastornos metabólicos, enfermedades febriles o uso de medicamentos.

 

La hiperhidrosis generalizada puede ser secundaria a numerosas afecciones, que incluyen:

  • Enfermedades neurológicas o neoplásicas.
  • Hipotermia periódica espontánea e hiperhidrosis.
  • Trastornos o procesos metabólicos.
  • Enfermedades febriles.
  •  
  • Alcoholismo crónico.
  • Enfermedad de Hodgkin o tuberculosis (en hiperhidrosis nocturna).

 

La hiperhidrosis unilateral o segmentaria localizada es rara y de origen desconocido. La hiperhidrosis unilateral con anhidrosis contralateral acompañante también es rara.

 

La hiperhidrosis localizada, a diferencia de la hiperhidrosis generalizada, generalmente comienza en la niñez o la adolescencia. La hiperhidrosis que comienza más tarde en la vida debe provocar una búsqueda de causas secundarias, como enfermedades sistémicas, efectos adversos del uso de medicamentos o trastornos metabólicos.

 

La terapia para la hiperhidrosis puede ser un reto tanto para el paciente como para el médico. Tanto los medicamentos tópicos como los sistémicos se han utilizado en el tratamiento de la hiperhidrosis. La Food and Drug Administration de Estados Unidos aprobó en junio de 2018 la aplicación tópica de tosilato de glicopirronio para la hiperhidrosis axilar primaria en adultos y niños de 9 años o más. Es un agente anticolinérgico que inhibe la acción de la acetilcolina en las glándulas sudoríparas.

 

Los aldehídos se pueden usar para tratar las palmas y las plantas de los pies; no son tan efectivos en las axilas. Debido a las limitaciones de otros agentes, el Drysol (20% de cloruro de aluminio y hexahidrato en alcohol etílico anhidro absoluto), se ha utilizado comúnmente como agente tópico de primera línea.

PREGUNTA 2


El mal aliento es otra condición común que a menudo se considera embarazosa para los pacientes. ¿Cuál de las siguientes opciones es más precisa con respecto a la halitosis?

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Bases para la respuesta

 

La mejor manera de tratar el mal aliento (halitosis) es inculcar a los pacientes buenas prácticas de higiene bucal. Aun cuando los pacientes suelen resistirse a usar el hilo dental, el cumplimiento mejora una vez que se establece la conexión entre el uso del hilo dental y el aliento fresco (p. ej., sólo con pedir a los pacientes que perciban su propio hilo dental después de cada paso).

 

Además de los medios mecánicos y los procedimientos normales de higiene bucal, la halitosis se reduce con el uso de agentes químicos activos. Tales agentes incluyen compuestos antimicrobianos activos que se administran a través de enjuagues bucales, dentífricos o pastillas.

 

La reducción mecánica de la halitosis también se puede lograr mediante la disminución del recuento bacteriano intraoral al interrumpir la biopelícula de la lengua, lo cual reduce la producción de compuestos volátiles de azufre o compuestos orgánicos volátiles. Los métodos comunes incluyen el cepillado de la lengua, el raspado de la lengua y el chicle. La limpieza profunda y suave de la lengua debe ser una rutina diaria importante.

 

En la mayoría de los casos, el mal aliento proviene de la propia boca. La forma más sencilla de distinguir las etiologías orales de las no orales es comparar el olor que proviene de la boca del paciente con el que sale de la nariz.

 

La saliva desempeña una función importante en la eliminación de la halitosis. El grado de halitosis durante el día está inversamente relacionado con el flujo de saliva. Cuando el flujo de saliva es más bajo durante la noche, después del ayuno y debido a una ingesta insuficiente de agua, la halitosis se vuelve más intensa. Por el contrario, la masticación aumenta el flujo de saliva, con la limpieza concomitante de la cavidad oral y la reducción del mal olor.

 

Una de las bacterias más comunes que se encuentran entre las personas con aliento fresco es Streptococcus salivarius. Esta bacteria a menudo está ausente en individuos con halitosis o se encuentra en niveles extremadamente bajos.

 

Entre las etiologías no orales del mal aliento predominan los pasajes nasales. En tales casos, el olor revelador se puede percibir más fuertemente por la nariz, en lugar de por la boca. El olor nasal puede ser indicativo de una infección nasal o un problema que afecta el flujo de aire asociado con las secreciones de moco espeso. El mal olor nasal típico (rinohalitosis) generalmente tiene un carácter ligeramente caseoso y difiere apreciablemente de otros tipos de mal aliento.

PREGUNTA 3


La incontinencia urinaria es una condición poco diagnosticada y no reportada, que aumenta con la edad. ¿Cuál de las siguientes opciones es más precisa respecto de la incontinencia urinaria?

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Bases para la respuesta

El carcinoma metastásico puede causar compresión epidural de la médula espinal. El dolor de espalda es el síntoma inicial en la mayor parte de los casos. Si el cordón sacro está involucrado, se puede esperar incontinencia o retención urinaria. La incontinencia urinaria es un indicador pronóstico desfavorable en esta población de pacientes. El diagnóstico precoz y el tratamiento de la compresión de la médula espinal es extremadamente importante. La paraplejia o cuadriplejia se puede desarrollar dentro de las horas o días posteriores a la aparición del primer déficit neurológico.

 

Las lesiones corticales (p. ej., por accidentes cerebrovasculares, tumores, aneurismas o hemorragias) pueden conducir a una evacuación inadecuada secundaria a disminución de la conciencia social, reducción de la sensibilidad o relajación inadecuada del esfínter uretral. La enfermedad cerebrovascular duplica el riesgo de incontinencia urinaria en mujeres mayores.

 

Durante los episodios de incontinencia por estrés, un aumento de la presión intraabdominal (por ejemplo, al reírse, estornudar, toser o subir escaleras) aumenta la presión dentro de la vejiga hasta el punto en que supera la resistencia de la uretra al flujo urinario. La fuga cesa cuando la presión de la vejiga cae nuevamente por debajo de la presión uretral.

 

La principal causa de la incontinencia de esfuerzo es la hipermovilidad uretral por deterioro del soporte del suelo pélvico. Una causa menos común es una deficiencia intrínseca del esfínter, generalmente secundaria a una cirugía pélvica. En cualquier caso, la función del esfínter uretral está dañada, lo que resulta en una pérdida de orina a presiones abdominales más bajas de lo normal.

 

Las pruebas para la diabetes mellitus no son rutinarias en el contexto de la incontinencia urinaria. Sin embargo, debe considerarse si la poliuria y la polidipsia forman parte del cuadro clínico o si existen factores de riesgo de diabetes.

 

El tratamiento depende del tipo de incontinencia urinaria. Los enfoques típicos son los siguientes:

  • Incontinencia de esfuerzo: cirugía, fisioterapia del piso pélvico, dispositivos contra la incontinencia y medicamentos.
  • Incontinencia de urgencia: cambios en la dieta, modificación del comportamiento, ejercicios del piso pélvico o medicamentos y nuevas formas de intervención quirúrgica.
  • Incontinencia mixta: fármacos anticolinérgicos y cirugía.
  • Incontinencia por rebosamiento: régimen de cateterización o desviación.
  • Incontinencia funcional: tratamiento de la causa subyacente.

PREGUNTA 4


La tinea cruris (tiña crural) es una infección micótica superficial pruriginosa de la ingle y la piel adyacente. ¿Cuál de los siguientes enunciados es el más preciso con respecto a la tiña crural?

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La curación clínica de una infección no complicada por tiña crural se puede lograr usualmente con agentes antimicóticos tópicos de la familia del imidazol o de la alilamina. Considere a los pacientes que no pueden usar tratamientos tópicos sistemáticamente o con infección extensa o recalcitrante como candidatos para la administración sistémica de terapia antimicótica, que se ha demostrado que es seguro en personas inmunocompetentes.

 

La prevención de la reinfección de tiña crural es un componente esencial del manejo de la enfermedad. Los pacientes con tiña crural suelen tener infecciones con dermatofitos concurrentes de pies y manos. Trate todas las áreas activas de la infección por tiña cruris simultáneamente para prevenir la reinfección de la ingle de otros sitios del cuerpo.

 

Aconseje a los pacientes con tinea pedis que se pongan los calcetines antes que sus calzoncillos para reducir la posibilidad de contaminación directa. Aconseje a los pacientes con tinea cruris que se sequen completamente los pliegues crurales después del baño y que utilicen toallas separadas para secar la ingle y otras partes del cuerpo.

 

La tiña crural es una infección contagiosa transmitida por fomites, como toallas contaminadas o sábanas de habitaciones de hoteles, o por autoinoculación de un reservorio en las manos o los pies (tiña del hombre, tinea pedis, tinea unguium).

 

Los agentes etiológicos en la tinea cruris producen queratinasas, que permiten la invasión de la capa de células cornificadas de la epidermis. La respuesta inmunitaria del huésped puede prevenir una invasión más profunda. Los agentes etiológicos más comunes para la tinea cruris incluyen Trichophyton rubrum y Epidermophyton floccosum; con menos frecuencia, Trichophyton mentagrophytes y Trichophyton verrucosum están involucrados.

 

El pene y el escroto generalmente se salvan en la tiña crural; sin embargo, la infección puede extenderse al periné y los glúteos. Los parches grandes de eritema con limpieza central se centran en los pliegues inguinales y se extienden distalmente a lo largo de las áreas mediales de los muslos y de manera proximal a la parte inferior del abdomen y el área púbica. La escala está demarcada notablemente en la periferia.

 

En las infecciones agudas de tinea cruris, la erupción puede ser húmeda y exudativa. Las infecciones crónicas suelen ser secas con un borde anular o arciforme papular y una escala apenas perceptible en el margen. Las áreas centrales suelen estar hiperpigmentadas y contienen una dispersión de pápulas eritematosas y una pequeña escala.

 

El examen microscópico de una montura de escamas húmedas de KOH es diagnóstico en la tiña crural.

 

El procedimiento para el montaje húmedo KOH es el siguiente:

  • Limpie el área con alcohol al 70%.
  • Recoger las escamas del margen de la lesión; use un escalpelo o el borde de un portaobjetos de vidrio para este propósito. Cubra las escamas recolectadas con un cubreobjetos; permita que una gota de KOH (10-15% wt/vol) corra debajo del cubreobjetos.
  • La queratina y los residuos deben disolverse después de unos minutos. El proceso puede acelerarse calentando el portaobjetos o mediante la adición de un queratolítico o dimetilsulfóxido a la formulación de KOH.
  • La adición de una gota de solución de algodón azul de lactofenol a la preparación de montaje húmedo aumenta el contraste y ayuda en el diagnóstico.
  • Los resultados negativos en la preparación de KOH no excluyen la infección por hongos.
  • El cultivo a escala es útil para la identificación de hongos, pero es una prueba diagnóstica más específica, aunque menos sensible, que la montura húmeda KOH.

PREGUNTA 5


Aun cuando el estreñimiento es común, a menudo permanece sin diagnosticar hasta que el paciente desarrolla secuelas. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es más precisa con respecto al estreñimiento?

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Bases para la respuesta

 

El estreñimiento suele ser crónico, puede afectar en gran medida la calidad de vida de una persona y puede asociarse con costos de atención médica significativos. Se considera crónico si está presente durante al menos 12 semanas (en total, no necesariamente consecutivas) durante el año anterior. El estreñimiento crónico puede estar asociado con trastornos psicológicos, y lo contrario también es cierto.

 

El estreñimiento primario (idiopático, funcional) generalmente se puede subdividir en los siguientes tres tipos:

  • Estreñimiento de tránsito normal.
  • Estreñimiento de tránsito lento.
  • Disfunción del suelo pélvico (es decir, disinergia del suelo pélvico).

 

El estreñimiento de tránsito normal es el subtipo más común de estreñimiento primario. Aun cuando las heces pasan a través del colon a un ritmo normal, a los pacientes les resulta difícil evacuar sus intestinos.

 

El estreñimiento crónico tiene diversas etiologías. Las causas anatómicas y patológicas incluyen obstrucción intestinal, cáncer colorrectal y estenosis. Las causas neuromusculares incluyen neuropatía autónoma, esclerosis múltiple y accidente cerebrovascular. Las causas hormonales incluyen diabetes, hiperparatiroidismo e hipotiroidismo.

 

La clave para tratar a la mayoría de los pacientes con estreñimiento es la corrección de las deficiencias dietéticas. Esto generalmente implica aumentar la ingesta de fibra y líquidos y disminuir el uso de agentes para el estreñimiento, como los productos lácteos, el café, el té y el alcohol. Se debe advertir a los pacientes que aun cuando varios ablandadores de heces, como el docusato de sodio, parecen ser mucho más sabrosos que la fibra, no son adecuados para el uso a largo plazo. La taquifilaxia a los ablandadores de heces se desarrolla con el tiempo.


Bibliografía

Adaptado de: Harris, G.D., Fast Five Quiz: Embarrassing Medical Conditions”, Medscape, 2019